术后肺部并发症（PPCs）是胸部手术围术期的主要风险之一，其发生率高、影响深远，可增加围术期患者的死亡率，延长患者的住院时间，阻碍ERAS的开展，因此围术期肺部并发症的预防及治疗十分重要。
专家介绍
张加强 教授
博士，博士生导师，教授，主任医师，河南省人民医院与围术期医学科主任、医疗保健办公室主任。
社会任职：中华医学会学分会全国委员、气道管理学组副组长；中国医师协会分会常务委员；中国医学装备协会学分会副主任委员；中国神经科学学会与脑功能分会青委会主任委员；河南省医师协会分会会长；河南省医学会分会候任主任委员；河南省质控中心主任；河南省医院协会与围术期管理分会主任委员；河南省医学会疼痛专科分会副主任委员。
围术期肺部并发症
PPCs是指术后有临床表现的肺部异常，并对疾病的进程产生负面影响，主要包括支气管痉挛、肺不张、慢性肺部疾病的加重、感染（支气管炎和肺炎）、延长机械通气时间和呼吸衰竭，其定义范围还包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、气胸、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和各种上气道阻塞。
从临床研究的角度来看，PPCs主要包括以下七类：呼吸系统感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎。
PPCs的定义及常用的诊断方法
围术期肺部并发症危害
研究表明，PPCs的发生率较高，11%~59%的患者会出现PPCs，其数量的增加与预后恶化和住院时间延长有关；其严重程度的增加与生存机会的下降有关。
统计数据显示，术后第1周近25%的术后死亡率与PPCs有关；术后30 d内需要机械通气的术后呼吸衰竭与死亡率增加相关；肺部并发症比心脏并发症更能预测非心脏手术后的长期死亡率。
围术期肺部并发症的危险因素
1.患者相关危险因素：①年龄是肺部并发症的独立危险因素，80岁以上的患者PPCs风险明显增加。②中枢神经系统因素：脑血管意外（CVA）、感觉障碍、认知障碍。③心脏危险因素：慢性心功能不全（CHF）、心律失常。④肺部因素：COPD、急性呼吸道感染、哮喘。⑤慢性肝病，肾衰竭。⑥全身性疾病：糖尿病、高血压、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、术前败血症。⑦衰弱、肌少症等；⑧其他：吸烟、饮酒、皮质类固醇使用。
2.术前检查及手术相关因素：①血氧饱和度（SpO2）<96%，血红蛋白（Hb）≤10 g/dl，白蛋白<40 g/L。②血清尿素氮（BUN）<8 mg/dl，BUN 22~30 mg/dl，BUN≥30 mg/dl。③急诊手术。④心脏手术。⑤胸外科手术。⑥上腹部手术。⑦腹腔镜下手术。⑧腹主动脉瘤手术。
3.术中相关因素：①手术时间大于2 h。②平衡患者PPCs发生率高于全凭静脉（TIVA）和吸入。③全身患者PPCs发生率高于局部。④机械通气高气道压力。⑤失血大于100 ml。⑥术中输血。⑦术中应用血管活性药物。
围术期肺损伤的风险因素
围术期肺损伤的风险因素主要包括：通气相关损伤、外科因素损伤、容量相关损伤、相关损伤、药物相关损伤、缺氧相关损伤等。
围术期肺部并发症的预防
术前患者优化与PPCs
术前评估可对PPCs进行预测，ARISCAT风险评估表：总分≤25分为低风险；总分在26~44分为中风险；总分≥45分为高风险。ARISCART模型也具有良好的预测能力，且在外界验证中表现良好。对预测存在高风险因素的患者建议术前实施相关教育及呼吸训练（有效咳痰训练、深胸式呼吸与深腹式呼吸训练等），优化呼吸功能储备。
术前呼吸训练与PPCs
术前呼吸肌训练是指术前3周开始，持续到术后1周，共4周时间。训练计划保持每次25~30 min，每天2次，
术中肺保护性通气策略与围术期肺并发症
目前，全球每年约有2.5亿患者接受全身麻醉，中度肺保护性通气策略来源于重症监护通气策略，但区别于ICU的保护性通气策略。中度肺保护性通气策略是联合使用肺复张动作和低潮气量（VT）通气策略可使接受全身麻醉的患者受益，如果单独使用低VT通气策略反而导致患者出现进行性肺不张，从而降低肺顺应性影响肺氧合作用。目前，ARDS危重患者保护性通气策略已写入相关指南，正常肺功能患者还存在争议。
中度肺保护性通气策略
●小潮气量（6~8 ml/kg）；
●气管插管后每30 min肺复张；
●PEEP（6~8 cmH2O）；
肺复张：30 cmH2O的气道压力持续30 s。
2019年BJA发表的“肺保护策略共识”建议：①通气设置VT 6~8 ml/kg，PEEP 5 cmH2O，不推荐ZEEP。②合适的PEEP和术中肺保护性通气策略可提高术中呼吸功能并预防PPCs。③诱导前，建议头高≥30°卧位，避免平卧位；如无禁忌，自主呼吸消失前给予无创正压通气，以减少头部引起的呼吸改变。④机械通气期间建议常规监测呼吸动力学、驱动压。⑤肺复张期间应监测血流动力学和氧合指标，并应维持期间血流动力学稳定。⑥围术期肺不张是肺部并发症的重要危险因素。⑦应避免过高气腹导致机构移位、长时间手术导致通气不足、外科因素导致的肺部并发症（气腹、体位等）。⑧个体化PEEP能预防肺泡塌陷，肺复张联合PEEP预防肺不张。
2013年NEJM发表了一项研究，将肺部并发症风险指数大于2的患者分为保护性通气策略组（VT 6~8 ml/kg、PEEP 6~8 cmH2O、每30 min肺复张）和非保护性通气策略组（VT 10~12 ml/kg、PEEP 0 cmH2O）。研究结果显示，对全下行腹部手术的高风险患者全身麻醉中应用非保护性通气策略能够改善患者预后，降低医疗成本。
围术期肺不张的预防
全身麻醉后肺不张的发病率几乎高达全身麻醉患者的90%，且与给药方式（吸入或静脉）无关（此观点存在争议），不张的肺组织最多可达50%，其原因主要在于：①气道关闭后肺泡内气体被吸收；②肺组织受压迫；③肺泡表面活性物质丢失或功能丧失。
肺不张的危害
肺不张的诊断工具
肺不张的治疗</
术后低氧血症的治疗：主要因肺不张、痰液堵塞等造成。
术后高碳酸血症或呼吸无力的治疗：多因残余肌松、膈肌无力、苏醒延迟、膈神经麻痹、高位阻滞等导致。
AICU病例分享
一例54岁脊柱侧弯胸廓畸形患者，接受全身下脊柱侧弯截骨矫形内固定术。术后转入AICU，气管导管拔出后出现SpO2下降和躁动不安。影像学检查显示大面积肺不张。给予镇静、抗焦虑和正压无创通气支持治疗。
胸部CT
采用NIPPV支持治疗，压力10~15 cmH2O，PEEP 5~8 cmH2O，呼吸频率RR 15~22 次/分。
小结
术后肺部并发症（PPCs）是围手术期死亡的重要原因。通过综合策略预防PPCs，同时采用术中保护性通气策略降低其发生率，对保障患者周术期安全至关重要。其中，围术期肺不张是常见并发症，需要引起重视。