一、同行人员基本情况
我们以下人员均为本次出行的共同旅行人（以下简称“同行人”）：
（根据实际人数增减表格）
二、结伴自驾旅行基本情况
（一）我们本次所有同行人均为（同学、同事、朋友、亲属等关系的描述）关系。
（二）我们本次所有同行人经过共同相约，全部自愿自发，共同组成本次自愿自发结伴自驾旅行组，我们的本次旅行无组织者、无领导者、无负责人。
（三）我们本次旅行为自行约伴自驾旅行，除同行人自身因旅行所产生的食宿行等费用，同行人均不需要向任何其他同行人或同行人以外的其他任何人缴交任何旅行服务费用。
（四）我们本次自愿自发、共同结伴自驾旅行的线路名称为：，旅行总天数约为：天，旅行计划出发时间：。（根据天气等情况最终确定）。
三、同行人承诺
（一）本次旅行的所有风险，包括但不限于旅行安全风险、交通安全风险、健康安全风险，均由本人自行承担。本人法定继承人充分知晓本次旅行的所有风险，完全同意本人参与此次旅行。本人及本人法定继承人均确认，本次旅行所有风险及责任均由本人自行承担。
（二）本次旅行的所有同行人、拼车车主、拼车乘客及推选的互助人员均依法不对本人承担任何安全责任。
四、同行人声明
（一）本人的身体状况良好，完全能适应本次旅行的一切要求。本人完全知晓此次旅行对健康方面的要求，本人不存在任何不适宜参加此次旅行的身体疾病，本人完全知晓本次旅行的所有健康安全风险。
（二）本次旅行，本人已经购买了保额不低于100万元的旅行意外险，且该旅行意外险覆盖了本人本次旅行的全行程。
（三）本人作为结伴自驾旅行的车辆提供者，声明本人对此次出行提供的车辆拥有合法的所有权或使用权，该车辆完全符合合法行驶要求。本人承诺按要求及时年审年检、按厂家要求及时维护保养、每次出车时进行必要的检查等。
（四）本人作为结伴自驾旅行的车辆提供者，声明该车辆已经购买了足额的交强险、商业险，其中商业险包含驾乘险，每个座位的保额不低于100万元；第三者责任险保额不低于100万元。本人清楚，如果车辆未按时年审年检或保险无效，保险公司将不对任何事故进行赔付。
（五）本人持有合法有效并适用于本次行程的驾驶证，且能熟练驾驶车辆。本人清楚无证驾驶及醉酒驾驶是违法行为，保险公司对此类行为均不进行赔付。本人承诺绝不无证驾驶或醉酒驾驶。
（六）如本次旅行涉及高原地区，本人已根据医生建议进行了必要的健康检查，结果显示本人不存在不适宜进行本次高原旅行的疾病或隐患。
五、互助分工人员
为取长补短、互帮互助，我们共同推选以下同行人担任本次结伴自驾旅行的互助分工人员，他们不是组织者、也不是领导者。以下各互助分工人员不收取任何报酬，不对同行人的安全承担任何责任。
（一）联络人：。
（二）副联络人：。
（根据需要填写）
六、共同一致意见
就费用、安全行车等事项，我们全体同行人经共同商议，达成以下一致意见，共同遵守：
（一）旅行费用实行AA制，费用在当日产生后及时结算完毕。
（二）车辆的加油加电费、路桥费、停车费、洗车费、保养费、轮胎磨损费、租车费等，由同车人员（包括车主、主驾驶、副驾驶）平摊。
1、保养费的计算：保养费=本次旅行行驶总里程×平均每公里保养费。平均每公里保养费由车主提供，由同车人员基于据实原则共同商议确定。
2、轮胎磨损费的计算：轮胎磨损费=本次旅行行驶总里程×（轮胎购买单价×4÷平均每个轮胎的可行驶里程）。轮胎购买单价、平均每个轮胎的可行驶里程由车主提供，由同车人员基于据实原则共同商议确定。
（三）车辆保险费（不含驾乘险）由车主承担。因拼车而购买的驾乘险费用按如下方法分摊：
1、拼车人每次拼车时，每个拼车人分摊的驾乘险保费不超过单个座位的驾乘险保费，具体数额双方自行商定。
2、车主在一个保险年度内，总计收取的拼车人分摊的驾乘险保费，不超过如下金额：总驾乘险保费÷车辆座位数×（车辆座位数-1）。
（四）车主不向拼车人收取车辆折旧费。
（五）旅行途中因意外爆胎产生的轮胎更换费（不包括正常磨损），由同车人员平摊。因路况不佳等因素造成车辆无法避免的磕碰、底盘刮蹭漏油等修理费（不包括部件老化导致的修理），其保险不予承担的部分，由同车人员平摊。
（六）车辆行驶不得违规违章。因驾驶员故意或重大过失违规违章产生的罚款和扣分，由驾驶员承担。驾驶员因其他原因造成违规违章的，由同车人员协商解决。
（七）非拼车人原因导致的事故费用，由保险公司或第三者承担。拼车人原因导致的事故费用，由拼车人承担。
（八）拼车人不得要求驾驶员违规违章行车。违规违章产生的一切费用及责任由提出违规违章要求的拼车人承担。
（九）为保障双方权益，实行信用保证金制度。
1、所有同行者在出发前，向共同委托的代管人交付信用保证金。旅行结束后，代管人及时将信用保证金无息退还给全体出行人员。若出游参与人中途退出造成其他同行人损失的，损失在退出者预交的信用保证金中扣除。
2、信用保证金数额建议：总行程2000公里以内每人500元，总行程2000公里～5000公里每人1000元，总行程5000公里及以上每人2000元，出境旅行30天以内每人3000元，出境旅行30天及以上每人5000元。
（十）出行前，由全体出行人员推举的吃住行预订人员收取住宿、景区门票、机票、火车票、目的地租车费、租赁保证金等预付款项。出行人员因个人原因退出行程的，因其退出所造成的预订项目的直接损失，在其预付款中扣除。
七、本文本
本《自愿自发共同结伴旅行约定书》为我们全体同行人采用自媒体上参考文本修改而成，与参考文本的撰写者无关。
八、签署及保管
同行人每人持有一份《自愿自发共同结伴旅行约定书》（均为所有同行人亲笔签名的原件）。
（建议同行人在每一页的空白处，都进行本人亲笔签名）。
——结束——