专家答疑
本期专家：
北京医院国家老年医学中心 张堃教授
北京医院国家老年医学中心 张新超教授
提问者： 心内科 原芳
提问： 血小板数目达到多少量时，不需要进行双联抗血小板治疗？
解答：
抗血小板治疗是冠心病治疗的基石。目前广泛应用的双联抗血小板治疗方法是口服阿司匹林和 P2Y12 受体抑制剂，如替格瑞洛或氯吡格雷。其中，近年来替格瑞洛已被多部指南推荐为高级別治疗药物。
关于抗血小板药物用量和疗程的标准化探索一直是临床研究的重点。实际工作中，个体病情和对药物治疗的反应各有不同。如何平衡利弊，在降低心血管风险的同时避免出血不良事件，是临床实践中的常见难题。
血小板在急性冠脉综合征（ACS）的发病过程中起着至关重要的作用。合并血小板减少（thrombocytopinia，TP）的冠心病患者临床上并不少见，约有 5.4% 的冠心病患者基础血小板低于 150×10/L。研究表明，TP 患者的血小板体积相应增大，血小板活性升高，对血管壁的黏附性增强，血小板颗粒水平明显高于普通人群。尸检也发现 TP 患者的冠状动脉内闭塞性血栓与动脉粥样硬化性疾病的血栓并无二致。
不能简单地认为 TP 患者发生血栓的整体潜在风险低于血小板正常人群。有报道称 TP 患者发生 ACS 时常累积三支病变，病情更重，预后不良。单纯的血小板减少不能成为抗血小板药物使用的羁绊。
目前，对于合并 TP 的冠心病患者是否接受血运重建以及如何进行抗血小板治疗缺乏明确共识。这类患者在抗血小板治疗和预防出血的平衡上存在更大困难。临床实际工作中，需要注意以下几点：
抗血小板治疗是一把双刃剑。与降压、降糖等其他药物治疗不同，抗血小板治疗没有方便、快捷、准确的评价指标来及时评估疗效。不能在不同个体之间选择不同的治疗剂量。
随着血小板聚集、血栓弹力图检测以及 CYP2C19 基因型检测等一系列检测方法的推广应用，结合患者病情及血常规、凝血功能的常规检查手段，我们可以制定出更加科学的给药方案，实现由“对症下药”到“对人下药”的转变，从而提高疗效和减少不良反应，朝着精准化、个体化的治疗方向更进一步。
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